1.診斷

　　一定要寫(xiě)全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫(xiě)：1)慢性支氣炎合并感染;2)阻塞性肺氣腫;3)肺原性心臟病4)心功能幾級(jí)要注意病史及輔檢中提供的每個(gè)線索，各個(gè)系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來(lái)，特別是外科及婦產(chǎn)科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病?？傊?，診斷一定要寫(xiě)全。一些基本化驗(yàn)值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥;一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔;外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現(xiàn)，注意診斷前面還要加上腦外傷;脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　2.診斷依據(jù)

　　一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)?yīng)列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。

　　3.鑒別診斷

　　要圍繞著病變的部位及特征寫(xiě)出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫(xiě)幾種吧。

　　4.近一步檢查

　　舉幾個(gè)例子供大家體會(huì)一下：

　　胃癌：進(jìn)一步作CT(看一下肝、腹腔轉(zhuǎn)移);胸片(有無(wú)肺轉(zhuǎn)移)。

　　心絞痛：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清心肌酶閉合性腹部損傷(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線。

　　5.治療

　　重點(diǎn)寫(xiě)治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項(xiàng)目。

　　醫(yī)師實(shí)踐技能考試的病歷書(shū)寫(xiě)建議：

　　病歷書(shū)寫(xiě)不要看的太難。一般是隨即抽樣內(nèi)容大致是一個(gè)正常大病歷的錯(cuò)亂排序，一般不是很亂，最難的就是要讓自己總結(jié)主訴。這方面考生一定要下工夫。尤其是對(duì)于伴隨癥狀，及多個(gè)診斷的病歷主訴。

　　下來(lái)就是整理相關(guān)內(nèi)容按正常病歷格式化。內(nèi)容一定是考題上存在的。

　　考題的內(nèi)容范圍據(jù)當(dāng)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，辨證比較簡(jiǎn)單，證型也典型。但是還是需要考生比較深厚的基本功。所以平時(shí)還是好好的看看書(shū)。方劑背不過(guò)不要緊，重要的是大體寫(xiě)幾味藥，劑量也不做嚴(yán)格考核。格式和參考書(shū)上一致。

　　最后一定要把醫(yī)囑寫(xiě)上，比如慎起居。調(diào)飲食。防寒包暖之類(lèi)。