本文介紹“急腹癥-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第二十一節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記”供考生參閱，希望對(duì)備考2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的考生有幫助。環(huán)球網(wǎng)校隨時(shí)更新臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試復(fù)習(xí)筆記，歡迎考生持續(xù)關(guān)注環(huán)球網(wǎng)校臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試頻道。

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　　第二十一節(jié) 急腹癥

　　一、急性上消化道穿孔

　　【診斷】

　　1.腹痛突發(fā)劇烈腹痛，疼痛最初開(kāi)始于上

　　腹部或穿孔部位，呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，逐漸擴(kuò)散至全腹部。

　　2.休克癥狀 穿孔初期主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，后期主要是細(xì)菌性腹膜炎和腸麻痹所致的中毒性休克。

　　3.惡心、嘔吐 約半數(shù)病人有惡心、嘔吐，嘔吐物中可混雜有血液。

　　4.腹部觸痛穿孔早期局限于上腹部或偏右上腹，不久可擴(kuò)展為整個(gè)腹部。

　　5.腹肌緊張 由于腹膜受刺激，腹肌明顯緊張強(qiáng)直，常呈“板狀腹”。

　　6.X線檢查可見(jiàn)腹腔游離氣體，立位X線檢查膈下見(jiàn)到半月?tīng)畹挠坞x氣體影，是診斷穿孔的有力證據(jù)。

　　7.其他腹部體征 體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。腹膜大量滲出時(shí)，可有移動(dòng)性濁音。

　　【鑒別診斷】

　　1.急性闌尾炎。

　　2.急性胰腺炎。

　　3.急性膽囊炎。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.血常規(guī)檢查、血生化檢查。

　　2.血、尿淀粉酶測(cè)定有助于鑒別診斷。

　　3.X線檢查有助于診斷，并可排除泌尿系結(jié)石。

　　4.腹部B超與CT檢查可發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)臟器的病變、膽囊病變等，有助于鑒別診斷。

　　5.必要時(shí)行腹腔穿刺對(duì)抽出液進(jìn)行測(cè)定。

　　【治療原則】

　　1.非手術(shù)治療適應(yīng)證：?jiǎn)渭冃〈┛祝骨粷B出少，全身情況好，就診時(shí)腹膜炎已有局限趨勢(shì)，無(wú)嚴(yán)重感染及休克者。在保守治療過(guò)程中，必須嚴(yán)密觀察病情，如治療6～8h后癥狀、體征不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而加重，應(yīng)立即手術(shù)治療。

　　2.手術(shù)治療 凡不適應(yīng)非手術(shù)治療的急性穿孔或經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有：?jiǎn)渭兇┛卓p合術(shù)、胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷或(高)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：男性，35歲，腹痛3h。

　　病史：患者于3h前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，th前出現(xiàn)右側(cè)中、下腹部痛。伴心悸、二便正常。既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

　　查體：T 36.7℃，P 94次/分，R 25次/分，BP 95/60mmHg。急性痛苦貌，腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下及右側(cè)中、下腹部壓痛、反跳痛明顯，以劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常。

　　輔助檢查：WBC 12×l09/L，Hb 140g/L;血淀粉酶78U(對(duì)照32U)。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　?、傧詽儾⒋┛住?/p>

　?、诟鼓ぱ?。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、偻话l(fā)上腹痛，并發(fā)展為右側(cè)中、下腹痛。

　　②查體有腹膜刺激征，以劍突下最顯著。

　?、圯o助檢查血白細(xì)胞數(shù)升高。

　?、苡锌梢上詽儾∈?。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、倌懩已?，膽囊結(jié)石急性發(fā)作。

　?、诩毙砸认傺?。

　?、奂毙晕改c炎。

　　④急性闌尾炎。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　①立位腹部平片。

　?、诟共緽超或CT檢查。

　?、蹚?fù)查血、尿淀粉酶。

　　4.治療原則(3分)

　　①禁食，胃腸減壓，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

　　②剖腹手術(shù)，如穿孔修補(bǔ)術(shù)或胃大部切除術(shù)。

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　　二、急性闌尾炎

　　【診斷】

　　1.癥狀

　　(1)腹痛典型的轉(zhuǎn)移性腹痛。

　　(2)胃腸道癥狀?lèi)盒摹I吐。

　　(3)全身癥狀發(fā)熱。

　　2.體征 右下腹固定壓痛、腹膜刺激征、右下腹包塊。

　　3.輔助四項(xiàng)試驗(yàn) 結(jié)腸充氣試駐( Rovsing)、腰大肌試驗(yàn)( Psoas)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)(obturator)、直腸指檢。

　　4.實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。

　　5.影像學(xué)檢查腹部立位平片、超聲、CT等。

　　【鑒別診斷】

　　1.胃十二指腸潰瘍穿孔。

　　2.右側(cè)輸尿管結(jié)石。

　　3.婦產(chǎn)科疾病(異位妊娠破裂，卵巢濾泡或黃體囊腫破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn))。

　　4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎。

　　5.其他(急性胃腸炎，膽系感染，右側(cè)肺炎、胸膜炎，回盲部腫瘤，克羅恩病等)。

　　【治療原則】

　　1.手術(shù)治療 絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)。

　　(1)急性單純性闌尾炎 行闌尾切除術(shù)。

　　(2)急性化膿性或壞疽性闌尾炎 行闌尾切除術(shù)，腹腔如有膿液，應(yīng)仔細(xì)清除。

　　(3)穿孔性闌尾炎 采用右下腹直肌切口。術(shù)后注意觀察切口，有感染時(shí)及時(shí)引流。

　　(4)闌尾周?chē)撃[ 闌尾膿腫尚未破潰穿孔時(shí)應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理。闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周?chē)撃[，應(yīng)用抗生素治療或超聲導(dǎo)引下穿刺抽膿或置管引流。膿腫無(wú)局限趨勢(shì)可切開(kāi)引流。

　　2.非手術(shù)治療僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎的早期階段，病人不接受手術(shù)治療或客觀條件不允許，或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證者。應(yīng)用有效的抗生素和補(bǔ)液治療。

　　三、腸梗阻

　　【診斷】

　　1.腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣。

　　2.查體有腸型、腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲。

　　3.腹部立位X線平片檢查可見(jiàn)到有充氣的小腸腸袢。較晚期時(shí)腹部透視可見(jiàn)多個(gè)液氣平面。

　　【鑒別診斷】

　　需要與急性胰腺炎、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別。同時(shí)，在診斷中要明確是否有腸梗阻存在，若存在，梗阻是機(jī)械性梗阻還是麻痹性梗阻，是單純性梗阻還是絞窄性梗阻，是部分梗阻還是完全梗阻。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.血常規(guī)檢 查腸梗阻時(shí)由于失水可導(dǎo)致血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均有增高。

　　2.血生化檢查 病情較重時(shí)可伴發(fā)代謝性酸中毒。

　　3.血、尿淀粉酶檢查排除胰腺炎。

　　4.腹部平片 有助于腸梗阻的診斷，并可排除尿道結(jié)石。

　　5.腹部B超和婦科B超檢查排除膽結(jié)石或婦科疾病。

　　【治療原則】

　　腸梗阻的治療原則是糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂、解除梗阻。胃腸減壓、補(bǔ)充水電解質(zhì)糾正酸中毒、輸血、抗感染、抗休克是治療腸梗阻的基本方法。必要時(shí)行剖腹探查，根據(jù)梗阻情況行腸粘連松解、腸切除。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，30歲，腹痛2天。

　　病史：患者于2天前突然出現(xiàn)全腹痛，以右下腹最明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開(kāi)始嘔吐物為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。2天來(lái)未進(jìn)食，亦未排便、排氣，尿少，無(wú)發(fā)熱，有闌尾切除手術(shù)史。

　　查體：急性病容，神智清楚，T 37.8℃BP108/68mmHg，P 120次/分，皮膚無(wú)黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見(jiàn)腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水音。

　　輔助檢查：Hb 160g/L，WBC 10.6×l09/L。尿常規(guī)陰性。腹部透視示有多個(gè)液氣平面。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷 急性粘連性低位腸梗阻。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、偌毙躁嚢l(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)。

　　②腹脹，嘔吐，嘔吐物有糞臭味。停止排便與排氣2天。

　　③有腹部手術(shù)史。

　?、芨雇赣卸鄠€(gè)液氣平面。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、偌毙晕改c炎。

　?、谳斈蚬芙Y(jié)石。

　?、燮渌饪萍备拱Y：如消化道穿孔、膽囊炎等。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、倌虺Ｒ?guī)及沉渣鏡檢。

　?、诟共緽超。

　?、垩釅A度及電解質(zhì)檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　①禁食，胃腸減壓，應(yīng)用抗生素。

　?、圯斠?，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

　?、郾匾獣r(shí)行手術(shù)治療。

　　四、異位妊娠

　　【診斷】

　　1.有停經(jīng)病史。

　　2.腹痛伴出現(xiàn)肛門(mén)墜脹感、陰道流血、暈厥與休克。

　　3.查體有腹部包塊。

　　4.陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸抬舉痛或搖擺痛明顯。子宮略大、有漂浮感。子宮一側(cè)或其后可觸及腫塊。

　　【鑒別診斷】

　　1.流產(chǎn) 宮內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊，宮口稍開(kāi)，子宮增大變軟。

　　2.急性盆腔炎 HCG陰性，后穹隆穿刺可有滲出液或膿液。

　　3.出血型輸卵管炎 HCG陰性，較少見(jiàn)。

　　4.急性闌尾炎 HCG陰性，一般有轉(zhuǎn)移性右下腹痛。

　　5.黃體破裂及卵巢扭轉(zhuǎn) HCG陰性，卵巢腫物邊緣清晰，蒂部觸痛明顯。

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　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.HCG測(cè)定。

　　2.超聲檢查。

　　3.后穹隆穿刺。

　　4.腹腔鏡檢查。

　　5.子宮內(nèi)膜病理檢查。

　　【治療原則】

　　1.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)方式

　　①根治手術(shù)適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者，手術(shù)切除輸卵管。

　?、诒Ｊ厥中g(shù)適用于有生育要求的年輕婦女。傘部妊娠可將妊娠產(chǎn)物擠出，壺腹部妊娠行輸卵管切開(kāi)，峽部行病變節(jié)段切除及斷端吻合。

　?、鄹骨荤R手術(shù)尤適用于輸卵管尚未破裂或流產(chǎn)的早期患者。

　　(2)手術(shù)治療中注意的幾個(gè)問(wèn)題

　?、俜e極糾正休克。

　?、谘杆匍_(kāi)腹找到出血部位并止血。

　　2.藥物治療

　　(1)化療 適用于早期輸卵管妊娠，要求保留生育功能的年輕患者。

　?、僦刚?無(wú)藥物治療禁忌證;輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn);輸卵管妊娠包塊直徑<4cm，血p-HCG<2000U/L，無(wú)明顯內(nèi)出血。

　?、谥委煓C(jī)制 抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收，免于手術(shù)。

　?、壑委煼桨窶TX(甲氨蝶呤)0.4mg/( kg.d)，肌內(nèi)注射，5天為一個(gè)療程。

　　(2)中西醫(yī)結(jié)合活血化瘀治療。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，26歲，下腹痛伴頭暈、乏力4天，加重1h。

　　病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，量多，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)時(shí)間為2007年8月18日，于2007年9月30日開(kāi)始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，4天來(lái)常感頭暈、乏力及下腹痛，未診治。今日下午3時(shí)突感下腹劇痛.伴肛門(mén)墜脹感，頭暈，并昏倒，遂來(lái)急診。23歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)2年前，帶環(huán)1年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

　　查體：T 37.5℃，P 112次/分，BP 70/45mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無(wú)異常。外陰有血跡，陰道暢，官頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及7cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，直腸子宮陷凹不飽滿。

　　輔助檢查：HcG(+)，Hb 90g/L，WBC10.8×l09/L，PLT 206×l09/L。B超可見(jiàn)官內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后6. 8cm×7.0cmX6. 2cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，直腸子宮陷凹有大量液性暗區(qū)。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　　(2)診斷依據(jù)

　?、佼愇蝗焉锲屏殉鲅?。

　?、诩毙允а孕菘恕?/p>

　　(2)診斷依據(jù)

　?、儆型话l(fā)下腹痛，有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史。

　?、贐P 70/45mmHg，急性病容，面色蒼白，伴出冷汗。血紅蛋白低于正常。

　　③宮頸抬舉痛，子宮左后可觸及包塊。

　?、蹷超可見(jiàn)囊性包塊，子宮直腸陷凹有大量液性暗區(qū)。

　?、菽蛉焉镌囼?yàn)(+)。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、俾殉材[瘤蒂扭轉(zhuǎn)。

　?、诿颤S體破裂。

　?、弁饪萍备拱Y，如急性闌尾炎、胃腸穿孔。

　?、軆?nèi)科腹痛，如急性腸炎、菌痢。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、俸篑仿〈┐?。

　　②尿、糞常規(guī)。

　　③血HCG定量檢查。

　　4.治療原則(3分)

　?、佥斠海斞?，抗休克的同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)。

　　②剖腹探查，沖洗腹腔，左輸卵管切除或部分切除。

　　五、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)

　　【診斷】

　　1.有體位改變后突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛病史。部分患者有既往查體發(fā)現(xiàn)患側(cè)附件腫瘤或囊腫病史。

　　2.腹痛呈持續(xù)性，常伴惡心、嘔吐甚至休克癥狀。

　　3.查體雙合診可捫及附件區(qū)壓痛的包塊，以蒂部最明顯，包塊邊緣清晰，活動(dòng)度差。有時(shí)不全扭轉(zhuǎn)可自然復(fù)位，腹痛隨之緩解。

　　【鑒別診斷】

　　1.異位妊娠破裂。

　　2.急性輸卵管炎。

　　3.黃體破裂。

　　4.急性闌尾炎。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.影像學(xué)檢查

　?、貰超：可了解腫塊的部位、大小、形態(tài)、囊形或?qū)嵭?、囊?nèi)有無(wú)乳頭。彩超可測(cè)定卵巢及其新生組織血流變化。

　　②腹部X片：卵巢畸胎瘤可顯示牙齒、骨骼及鈣化囊壁。

　　③CT、MRI、PET:可顯示腫塊與周?chē)M織的關(guān)系，肝肺有無(wú)結(jié)節(jié)及腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。

　　2.腫瘤標(biāo)記物 血清CA125、血清AFP、性激素檢測(cè)。

　　3.腹腔鏡檢查。

　　4.細(xì)胞學(xué)檢查 可抽取腹水及腹腔沖洗液和胸腔積液，行細(xì)胞學(xué)檢查。

　　【治療原則】

　　一經(jīng)確診，盡快行剖腹手術(shù)。術(shù)時(shí)應(yīng)先在扭轉(zhuǎn)蒂部靠近子宮的一側(cè)鉗夾后，再切除腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂，鉗夾前不可先將扭轉(zhuǎn)的蒂回復(fù)，以防蒂部血栓脫落，栓塞到身體的重要器官或組織。術(shù)中切下腫瘤應(yīng)剖開(kāi)觀察腫瘤良、惡性，必要時(shí)術(shù)中快速病理，明確性質(zhì)，以確定手術(shù)范圍。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，27歲，持續(xù)性左下腹痛伴惡心、嘔吐3h。

　　病史：患者平素月經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)史，末次月經(jīng)：2007-01-01，于2007-01-20下午3時(shí)，勞動(dòng)后突然出現(xiàn)持續(xù)性左下腹痛，伴惡心、嘔吐，休息后不緩解，無(wú)腹瀉及陰道流血，當(dāng)?shù)卦\所給予“阿托品”治療后病情無(wú)緩解，遂來(lái)院急診。25歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1，末次生產(chǎn)1年前，行官內(nèi)節(jié)育器避孕2月，既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

　　查體：T 37℃，P 100次/分，BP 110170mmHg，急性病容，痛苦貌，出冷汗，不可平臥。心肺無(wú)異常。婦科檢查：外陰正帶，陰道暢，分泌物少許，宮頸光滑，舉痛(一)，子宮前位，正常大小，可活動(dòng)，無(wú)壓痛，子宮左后方可及7cmX 6cm×6cm包塊，壓痛明顯，包塊邊界清，活動(dòng)差，右側(cè)附件區(qū)(-)，后陷凹不飽滿。

　　輔助檢查：尿妊娩試驗(yàn)陰性，Hb 110g/L，WBC 10.8×l09/L，PLT 115×l09/L。B超：可見(jiàn)宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后6. 8cm×7.0cm囊實(shí)性包塊，形狀規(guī)則，盆腔內(nèi)有少量積液。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)

　　(2)診斷依據(jù)

　?、賱趧?dòng)后突然出現(xiàn)持續(xù)性左下腹痛伴惡心、嘔吐，休息后不緩解。

　?、趮D科檢查 子宮左后方可及7cm×6cm×6cm包塊，壓痛明顯，包塊邊界清，活動(dòng)差。

　　③尿妊娩試驗(yàn)陰性，Hb110g/L，WBC 10.8×109/L。B超：子宮左后有囊實(shí)性包塊，形狀規(guī)則。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①異位妊娠破裂。

　?、诼殉颤S體破裂。

　?、弁饪萍备拱Y急性闌尾炎、胃、十二指腸穿孔。

　?、軆?nèi)科腹痛急性腸炎、菌痢

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、俑共縓片。

　?、谀[瘤標(biāo)記物測(cè)定。

　?、勰颉⒓S常規(guī)。

　?、芨骨荤R檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　(1)建立靜脈通路、密切監(jiān)測(cè)生命體征的同時(shí)積極準(zhǔn)備手術(shù)。

　　(2)盡快行剖腹探查，切除腫瘤和扭轉(zhuǎn)的瘤蒂。術(shù)中切下腫瘤應(yīng)剖開(kāi)觀察腫瘤良、惡性，必要時(shí)送術(shù)中快速病理，明確性質(zhì)，以確定手術(shù)范圍。

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　　六、卵巢腫瘤破裂

　　【診斷】

　　①有卵巢腫瘤史;有腹部撞擊及腹腔穿刺等病史。

　　②劇烈腹痛伴惡心、嘔吐。

　?、塾袃?nèi)出血和腹膜炎癥狀。

　?、芟赂箟和?、反跳痛，肌緊張，移動(dòng)性濁音可陽(yáng)性。

　　⑤盆腔原有包塊縮小或消失，宮頸舉痛。

　　【鑒別診斷】

　　(1)急性闌尾炎。

　　(2)輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)。

　　【進(jìn)一步檢查】

　?、貰超檢查。

　　②腹腔鏡檢查。

　?、劢M織病理學(xué)檢查。

　　【治療原則】

　　盡快手術(shù)。手術(shù)原則：必須設(shè)法保存卵巢功能，徹底清洗盆、腹腔。切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，30歲，右下腹劇痛，伴惡心、嘔吐1h。

　　病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，5～6/30天，量中，無(wú)痛經(jīng)，末次月經(jīng)2008年9月1日，量同以往，于9月16日10點(diǎn)摔倒后突發(fā)右下腹痛，伴惡心、嘔吐、肛門(mén)墜脹感，腹部拒按，無(wú)陰道流血、流水，遂來(lái)急診。23歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)5年前，工具避孕。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患，有卵巢腫瘤病史。

　　查體：T 36.3℃，P 120次/分，BP 130/80mmHg，痛苦病容，面色蒼白，出冷汗，心肺無(wú)異常。腹肌緊張、壓痛、反跳痛。外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸光滑，舉痛、搖擺痛明顯，子宮正常大小，右側(cè)附件區(qū)觸及直徑約6cm包塊，壓痛明顯，左側(cè)附件輕壓痛。

　　輔助檢查：尿妊娩試驗(yàn)(一)，Hb 99g/L，WBC 12.8×l09/L, PLT 209×109/L。B超：子宮正常大小，子宮右后見(jiàn)6. 5cm×6.0cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，子宮直腸陷凹有大量液性暗區(qū)。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(5分)

　　(1)診斷 右卵巢腫瘤破裂。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、儆新殉材[瘤病史。

　?、谕鈧笸话l(fā)右下腹痛，伴惡心、嘔吐。

　?、酃兕i舉痛、搖擺痛明顯，右側(cè)附件區(qū)觸及直徑約6cm包塊，壓痛明顯。

　　④B超可見(jiàn)囊性包塊，子宮直腸陷凹有大量液性暗區(qū)。

　　2.鑒別診斷(4分)

　?、俾殉材[瘤蒂扭轉(zhuǎn)。

　?、诋愇蝗焉?。

　?、弁饪萍备拱Y急性闌尾炎、穿孔。

　?、軆?nèi)科腹痛急性腸炎、菌痢。

　　3.進(jìn)一步檢查(3分)

　?、偌?xì)胞學(xué)檢查。

　?、谀[瘤標(biāo)志物。

　?、鄹骨荤R檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　(1)完善相關(guān)檢查、抗炎治療。

　　(2)剖腹探查，徹底清洗盆、腹腔。切除標(biāo)本送病理學(xué)檢查。

　　七、急性盆腔炎

　　【診斷】

　　1.宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛。

　　2.體溫升高。

　　3.宮頸成陰道異常黏液膿性分泌物。

　　4.血白細(xì)胞及c-反應(yīng)蛋白升高，血沉加快。

　　5.宮頸淋球菌或衣原體陽(yáng)性。

　　6.子宮內(nèi)膜病理證實(shí)子宮內(nèi)膜炎。

　　【鑒別診斷】

　　1.闌尾炎 一般有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，官頸及陰道分泌物正常。

　　2.異位妊娠為突發(fā)下腹痛，HCG陽(yáng)性。

　　3.卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂 在附件區(qū)可觸及包塊，宮頸及陰道分泌物正常。

　　4.盆腔結(jié)核有結(jié)核接觸史，可伴全身癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　【治療原則】

　　1.支持療法 臥床休息，高熱量、高蛋白、高維生素飲食，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時(shí)少量輸血。

　　2.抗感染治療。

　　3.手術(shù)治療手術(shù)指征如下。

　　(1)藥物治療無(wú)效盆腔膿腫形成經(jīng)藥物治療48～72h，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者。

　　(2)輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫。

　　(3)膿腫破裂。

　　4.中藥治療 主要為活血化瘀、清熱解毒藥物。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題

　　主訴：女性，22歲，人工流產(chǎn)后10天，陰道流血10天，發(fā)熱伴下腹痛1天。

　　病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，于10天前行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后開(kāi)始出現(xiàn)陰道出血，量較少，色暗，且淋漓不凈，伴陰道分泌物增多，偶有臭味，1天前突然出現(xiàn)下腹痛，呈持續(xù)性，伴惡心、嘔吐，不伴頭暈、肛門(mén)墜脹感，遂來(lái)急診。月經(jīng)14歲初潮，量中等，無(wú)痛經(jīng)。未婚，孕2流2，未避孕。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

　　查體：T 38.5℃，P 112次/分，BP 120/80mmHg，急性病容，可平臥。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。外陰有血跡，見(jiàn)膿性臭味分泌物，陰道、官頸充血，宮頸有舉痛，子宮前位、稍大，壓痛明顯，活動(dòng)欠佳，雙附件區(qū)未觸及異常。

　　輔助檢查：Hb 125g/L，WBC 18.0×109/L，PLT 145×l09/L;尿妊娩(-);B超：子宮大小為6cmX 5cmX 4cm，官腔內(nèi)可見(jiàn)混合性回聲，大小為3cmX 3cmX 2cm，肌層血運(yùn)豐富，子宮直腸陷凹談及液性暗區(qū)，較大前后徑約2cm。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(6分)

　　(1)診斷

　?、偌毙耘枨谎住?/p>

　?、谌斯ち鳟a(chǎn)后。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、儆泄偾徊僮魇?，發(fā)熱伴下腹痛1天。

　?、诓轶w見(jiàn)膿性臭味分泌物，生殖道充血，宮頸有舉痛，子宮壓痛明顯。

　　③WBC 18.0×l09/L。

　?、蹷超可見(jiàn)官腔混合性回聲。

　　2.鑒別診斷(4分)

　?、訇@尾炎。

　?、诋愇蝗焉?。

　?、勐殉材[瘤扭轉(zhuǎn)或破裂。

　　④盆腔結(jié)核。

　　3.進(jìn)一步檢查(3分)

　?、貱-反應(yīng)蛋白及血沉。

　?、趯m頸分泌物涂片或培養(yǎng)。

　?、圩訉m內(nèi)膜病理。

　　4.治療原則(4分)

　　(1)支持療法。

　　(2)抗生素聯(lián)合治療。

　　(3)手術(shù)治療保守?zé)o效，行手術(shù)治療。

　　(4)中藥治療。

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