肺結(jié)核治療和預(yù)防原則及措施 $lesson$

　　化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物。規(guī)律用藥、完成全療程，不要過(guò)早停藥，是化療成功的關(guān)鍵。治療中凡能堅(jiān)持臺(tái)理全程用藥者，一般痰菌陰轉(zhuǎn)率達(dá)到95%以上，停藥后：5年復(fù)發(fā)率<2%，病死率亦顯著降低。

　　化療的主要作用：

　　(1)殺菌作用：迅速殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌。

　　(2)防止耐藥菌產(chǎn)生：

　　(3)滅菌：徹底殺滅病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌

　　常有抗結(jié)核藥物：

　　2.抗結(jié)核藥

　　(1)殺菌藥和抑菌藥：凡在常規(guī)應(yīng)用劑量時(shí)其血及巨噬細(xì)胞內(nèi)藥物濃度能達(dá)到試管內(nèi)

　　最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上方能起到殺菌作用，否則僅起抑菌作用。據(jù)此將現(xiàn)有抗結(jié)核藥分為殺菌劑與抑菌劑兩大類(lèi)。異煙肼和利福平在細(xì)胞內(nèi)外均能達(dá)此要求，為全殺菌劑。鏈霉素在偏堿環(huán)境中發(fā)揮最大作用，很少滲入細(xì)胞內(nèi).對(duì)細(xì)胞內(nèi)菌(B菌)無(wú)效;吡嗪酰胺可滲入細(xì)胞內(nèi)，且僅于偏酸環(huán)境才有殺菌作用，故二藥均為半殺菌劑。其他如乙胺丁醇、對(duì)氨水楊酸、丙硫異煙胺等，皆為抑菌劑。

　　就結(jié)核菌而言，早期病菌多在細(xì)胞外(A群)，異煙肼殺菌作用最強(qiáng)，鏈霉素次之;炎性病灶內(nèi)pH值降低、菌代謝緩慢(C群)以及被吞噬入細(xì)胞內(nèi)菌(B群)，都對(duì)利福平、吡嗪酰胺敏感，消滅這兩群菌，可減少日后復(fù)發(fā)。

　　(2)異煙肼(INH，H)：殺菌機(jī)制：抑制結(jié)核菌DNA與細(xì)胞壁的合成?？诜胀?/P>

　　全，能滲入組織，通過(guò)血腦屏障，胸液、干酪壞死灶與腦脊液中血藥濃度很高，能殺滅細(xì)胞

　　內(nèi)外代謝繁殖旺盛和趨于靜止的結(jié)核菌。成人每日用300mg( 4～8mg/kg)頓服，結(jié)核性腦膜炎和急性粟粒性肺結(jié)核時(shí)可加倍。主要不良反應(yīng)是周?chē)窠?jīng)炎，肝臟損害(ALT升高等)。在使用一般劑量時(shí)無(wú)需加用維生素B6。，因其可減低藥效：?jiǎn)斡卯悷熾?，可增加痰菌耐藥率?/P>

　　(3)利福平(RFP，R)：是廣譜抗生素，殺菌機(jī)制：抑制菌體RNA聚合酶，阻礙mRNA合成。對(duì)細(xì)胞內(nèi)外代謝旺盛和偶爾繁殖結(jié)核菌(A、B、C群)均有作用。成人每日用450～600mg頓服。主要不良反應(yīng)有消化道刺激和肝功能損害。利福噴丁為其同類(lèi)長(zhǎng)效藥物，每周口服一次，效果與RFP相仿。

　　(4)吡嗪酰胺(PZA，Z)：能殺滅細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中結(jié)核菌，每日劑量1.5g，分3次口服。主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、肝損害和高尿酸血癥。

　　(5)鏈霉素(SM，S)：殺菌機(jī)制：干擾酶活性，抑制蛋白合成。殺滅細(xì)胞外堿性環(huán)境中結(jié)核菌。成人每日劑量0.75g一次肌注。主要不良反應(yīng)為損害第8對(duì)顱神經(jīng)，腎功能損害者禁忌。

　　(6)乙胺丁醇(EMB，E)：對(duì)結(jié)核菌有抑菌作用，能抑制RNA合成。與其他抗結(jié)核藥

　　并用，可延緩結(jié)核菌對(duì)其他藥物耐藥性的產(chǎn)生。成人每日劑量0.75～1.0g (15mg/kg～

　　20mg/kg)。主要不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力減退、視野縮小、中心盲點(diǎn)等，停

　　藥后多能恢復(fù)。

　　(7)對(duì)氨水楊酸鈉(PAS，P)：為抑菌劑，在葉酸合成過(guò)程中與對(duì)氨甲酸(PABA)競(jìng)爭(zhēng)，影響結(jié)核菌代謝。與其他抗結(jié)核藥并用，可延緩結(jié)核菌對(duì)其他藥物耐藥性出現(xiàn)。成人每日用8～12g，分2～3次口服，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，亦可用本品每日12g加入500ml液體中靜滴，一月后仍改為口服。

　　統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案：

　　(1) 初治涂陽(yáng)病例(含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核)：每日用藥和間歇用藥兩種方案 每日用藥：強(qiáng)化期 HRZE 頓服 2個(gè)月，鞏固期H R頓服4個(gè)月;

　　間歇用藥：強(qiáng)化期HRZE 隔日或每周3此2個(gè)月，鞏固期 H R隔日一次或每周3次，4個(gè)月。

　　(2) 復(fù)治涂陽(yáng)病例：每日用藥方案：2HRZSE/4~6HRE。間歇方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

　　(3) 初治涂陰病例：2HRZ/4HR 或2H3R3Z/34H3R3

　　(4) 耐藥肺結(jié)核：根據(jù)痰結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥;據(jù)以往用藥情況，選擇至少2～3種敏感或未用或很少用過(guò)的抗結(jié)核藥物，強(qiáng)化期最好5種藥物，鞏固期至少3種。實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理。痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療18～24個(gè)月左右?？紤]交叉耐藥性，如利福平和利福噴丁，卡那霉素和阿米卡星，奎喏酮之間存在完全交叉耐藥

　　對(duì)癥治療

　　1.毒性癥狀 對(duì)干酪性肺炎、急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀及有大量胸腔積液的結(jié)核性胸膜炎病人，應(yīng)于合理化療同時(shí)可給于糖皮質(zhì)激素(潑尼松每日15~20mg，分3―4次口服)，以減輕炎癥和變態(tài)反應(yīng)，促進(jìn)胸液吸收，減輕纖維組織增生和胸膜粘連的發(fā)生;待毒性癥狀減退后再遞減;至6～8周停藥。

　　2.咯血

　　(1)小量咯血：安靜休息，消除緊張情緒，可用小量鎮(zhèn)靜、止咳劑，忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜、止咳藥，以免抑制呼吸中樞與咳嗽反射。

　　(2)中等量以上的咯血：取患側(cè)臥位(以防向健側(cè)播散)，輕輕將氣管內(nèi)積血咯出。可給垂體后葉素10單位稀釋后緩慢靜推，亦可將10～40單位加入500ml液體靜滴維持。止血機(jī)制：收縮小動(dòng)脈與毛細(xì)血管，減少肺血流量，但該藥還使子宮、腸平滑肌收縮，禁用于高血壓、冠心病、妊娠、腹瀉者。環(huán)球網(wǎng)校整理

　　(3)大咯血：除前述處理，可根據(jù)情況少量輸血;咯血不止，可經(jīng)纖支鏡用腎上腺素或凝血酶海綿、氣囊壓迫、填塞止血，有條件者于支氣管動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)出血部位后，經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞止血。經(jīng)上述處理后仍反復(fù)大咯血，在明確出血部位，雙肺無(wú)活動(dòng)性病變且肺功能較好者，可行肺切除術(shù)。

　　外科手術(shù)治療：

　　適應(yīng)癥：經(jīng)合理化療后無(wú)效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜婁和大咯血保守治療無(wú)效。

2011臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)考直通車(chē)